人身意外保险的承保条件

一、人身意外伤害保险的赔偿范围有哪些？

（一）死亡给付。被保险人遭受意外伤害造成死亡时，保险人给付死亡保险金。

（二）残废给付。被保险人因遭受意外伤害造成残废时，保险人给付残废保险金。

（三）医疗给付。被保险人因遭受意外伤害支出医疗费时，保险人给付医疗保险金。意外伤害医疗保险一般不单独承保，而是作为意外伤害死亡残废的附加险承保。

（四）停工给付。被保险人因遭受意外伤害暂时丧失劳动能力，不能工作时，保险人给付停工保险金。

二、人身意外保险理赔要注意哪些法律问题？

（一）关于如实告知义务：

根据《保险法》第17条的规定，如实告知义务既是保险人的一项义务，也是投保人和被保险人的一项义务。保险公司应当履行的如实告知义务

保险公司履行如实告知义务主要体现在：通过投保书书面询问和业务员口头询问的方式向投保人说明了保险条款的内容，并就被保险人的有关健康状况进行详细的询问。

《保险法》第17条规定：“订立保险合同，保险人应当向投保人说明保险合同的条款内容，并可以就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问，投保人应当如实告知”。告知所体现的是保险公司的最大诚信原则。

从保险实务来看，保险人违反告知义务产生的原因主要集中在业务员身上，具体有以下三个方面：

1、业务员对于保险条款中的免责事由未向客户进行解释，致使客户对违反告知所导致的后果不了解。

2、业务员代填《投保书》，对《投保书》中的询问事项未向客户进行口头询问，并在投保人和被保险人栏进行代签名。

3、业务员为了个人业绩在明知客户患病不符合承保条件的情况下，鼓动客户投保。

（二）关于代签名：

代签名现象是保险公司寿险业务中经常遇到的问题。代签名现象的存在，使得保险公司与客户签订的这类保险单的合同效力处于一种不确定状态，因此极易造成保险公司与客户在保险合同的效力问题上产生争议，进而给理赔业务带来极大的隐患。

订立保险合同的基本原则是最大诚信原则，这一原则要求合同双方在订立合同时必须履行如实告知义务。如果投保人在签单时没有履行如实告知义务，即便不是故意的，只要其对保险事故的发生有严重影响，保险公司有权拒绝赔付。然而，由于经业务员代签的投保单上的签名非投保人和被保险人本人所签，因此，如果投保人否认其未履行如实告知义务，并声称业务员并未告知其免责条款的规定，则保险人以被保险人或投保人未履行如实告知义务的抗辩权将很难得到法律的支持。这样，法律赋予保险人的正当权利将可能得不到保护。

投保人在与保险公司订立相应险种的保险合同时，应先将被保险人目前的身体状况及既往病史如实向保险人陈述，以便让保险人判断是否接受承保或以什么条件承保。否则会造成保险合同被解除，即使发生责任范围内的保险事故，保险公司也不会履行赔付义务。

（三）投保人、被保险人不履行如实告知义务的法律后果

故意不履行如实告知义务的，保险公司对于保险合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费；投保人为获得保险保障，通过核保关，故意隐瞒以往的出险情况或病史，不如实告知。过失不履行如实告知义务的，保险公司对于保险合同解除前发生的保险事故不承担赔偿或者给付保险金的责任，但可以退还保险费。

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保险法违反告知义务的后果

很多购买保险的民众都觉得一旦购买了保险自己可以高枕无忧了，事实却并不是这样的，保险合同是可能被解除的，那么，保险合同解除的限制条件有哪些呢？

一、保险合同解除权的行使条件

《保险法》16条第2款规定：“投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。”依此，保险人行使合同解除权的要件包括三个方面：

1、投保人在主观上要具有故意或重大过失。这里排除投保人的“一般性过失”，是因为投保人不是专业的保险业者，对保险专业知识的了解不如保险人，不能要求他们象保险人那样尽善良保管人的注意义务，其只需尽一般人的注意义务即可。

2、投保人在履行如实告知义务时，存在误报、漏报、瞒报的情形。也就是说，保险人的合同解除权针对的是投保人的不实告知行为。

3、投保人的不如实告知必须能够影响到保险人是否订立保险合同或者确定保险费率高低的决定。亦即“足以变更或减少保险人对于危险之估计者”。“足以变更”意味着如果投保人据实说明，保险人将会拒绝承保；“足以减少”则意味着如果投保人据实说明，保险人则将收取较高的保险费。如果保险人因为投保人不实的告知行为而做出错误的意思表示，那么这项意思表示将会给保险人带来额外的风险和负担，而保险人只有通过解除合同才能避免自己所面临的这项风险。

二、保险人合同解除权行使的阻却

保险合同解除权的阻却是指保险人因自己的行为满足某种情形而丧失合同解除权的行使。具体包括：弃权与禁止反言、除斥期间等。

1、禁止反言。保险法第16条第6款规定“：保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。”禁止反言即保险人已知保险合同有解除的原因，但其陈述或行为使善意相对人信赖保险合同有效成立，并作出某种行为，以致自己受损时，保险人不得再主张解除权。

2、弃权。弃权指自愿或故意地放弃自己所享有的权利，就是指权利人对于某种权利或利益，任意的放弃或使之消灭的意思。在保险中，弃权是指保险人以言词或行为，故意放弃其解约权及抗辩权。保险人放弃行使解除权须具备如下条件:其一，保险人明知有解除的原因或者从已知相关事实中可以推知；其二，保险人知道有解除权后，明示或默示放弃解除权。

3、除斥期间。除斥期间是指法律直接规定或当事人依法确定的某些形成权的期间经过，该权利当然消灭。保险法第16条第3款规定：“前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。”此三十日和二年即为除斥期间。

“2年”的期限是从保单生效之日起算，超过2年，保险人丧失合同解除权，保单于两年后将处于效力不可争的状态。“30日”的期限以保险人对不实告知事实知晓为前提，是为了防止保险人的消极不作为。超过任何一个期间解除权即丧失。

三、保险合同解除与拒赔的关系

《保险法》司法解释（二）第八条规定：“保险人未行使合同解除权，直接以存在保险法第16条第4款、第5款规定的情形为由拒绝赔偿的，人民法院不予支持。但当事人就拒绝赔偿事宜及保险合同存续另行达成一致的情况除外。”该条解释是对保险合同解除与拒赔关系的规定。

1、保险人没有解除权或者丧失解除权后，不得再依据保险法第16条第4款、第5款拒赔。保险人不承担保险责任是保险人解除保险合同的法律后果，保险人不具有合同解除权，或者保险人虽有解除权但已超过除斥期间的，当然无法解除合同，保险人当然不得以投保人违反如实告知义务为由拒赔。

2、保险人享有解除权的情况下，只有解除合同后才能拒绝赔偿。保险人享有的拒绝赔偿的权利是在解除合同之后才享有的权利，其故即使享有解除权，也不得不解除合同而直接拒赔。

3、允许当事人就拒绝赔偿事宜及保险合同存续另行约定。因合同解除并不一定符合当事人之间的利益关系，故当事人可以在保险事故发生后就赔偿事宜另行协商，以维持保险合同的效力。值得注意的是，这种协商只能发生于纠纷产生之时，而不能是事先作出约定。即当事人不能在保险合同中直接约定，保险人可以不解除保险合同直接拒赔。

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保险的被保险人应该履行哪些义务

一、如实告知义务的含义和要求

投保人的如实告知义务，是指投保人在订立保险合同时将保险标的的重要事实，即对保险人作出是否承保决定和确定保险费率有影响的事实，以口头或书面形式向保险人做出真实表述。针对这一义务，保险法第十七条第一款、第二款、第三款规定：“订立保险合同，保险人应当向投保人说明保险合同的条款内容，并可以就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问，投保人应当如实告知。投保人故意隐瞒事实，不履行如实告知义务的，或者因过失未履行如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除保险合同。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于保险合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。主要包括两种情形的如实告知义务：(1)危险增加的通知义务。危险增加的通知义务是指在保险合同的有效期内，保险标的危险程度增加的，投保人或被保险人应依照合同规定及时通知保险人，保险人有权要求增加保险费或者解除合同。投保人或被保险人未履行该通知义务的，保险标的因危险程度增加而发生的保险事故，保险人不承担赔偿责任。(2)出险通知义务。出险通知义务即保险事故发生的通知义务，是指投保人﹑被投保人或者受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人。其意义在于能使保险人迅速调查、取证，采取适当的方法，防止损失扩大，并为赔偿和给付保险金作准备

二、对如实告知义务中重要事实的认识

在如何确立重要事实告知范围的问题上，各国主要有两种观点：一是无限告知注意，即告知义务人不以保险人的询问事项为限，必须将有关危险的一切情况都如实告知保险人。如英国《1906年海上保险法》第18条第2款规定：“所有影响一个谨慎的保险人确定保险费或决定是否承担某项风险的情况均为重要事实。”在英国，具体讲，必须告知的重要事实有：(1)所投保的风险，就其性质或险别比人们通常预计的要大;(2)同样，外部因素使得风险大于通常状况的;(3)导致预期损失金额大于通常估算的金额;(4)以往其他保单项下发生的损失和赔偿;(5)以往投保时曾遇到其他保险人的婉拒或提出的不利条件;(6)因被保险人免除第三方本应承担的责任而影响到保险权益转让的事实;(7)是否存在其他非补偿性保险单，如寿险或人身意外险保单;(8)与保险标的有关的全部事实及相应的介绍。二是询问告知主义，即告知义务人只须对保险人的询问如实回答即可，瑞士和我国台湾地区采用此做法。

我国《保险法》第17条第2款规定：“投保人故意隐瞒事实，不履行如实告知义务，或者因为过失未履行如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除保险合同。”从该条可以看出，告知的内容包括两种情况：一种是足以影响保险人决定是否同意承保的重要事实;第二种是足以影响保险人决定是否提高保险费率的重要事实。

判断“重要事实”的标准是什么?一般有两种证明重要性的方法：一是风险增加法，二是影响损失法。

1、风险增加法。这是一种使用较为普遍的方法。按照这种方法，一个事实要构成重要的事实必须引起承保风险的增加。纽约州保险法规定：除非保险人了解到不实陈述的事实会导致其拒绝达成(保险)合同，否则不能被看作是对重要事实的不实陈述。在确定重要性时，(法庭)允许以保险人签订合同时是否会接受，抑或拒绝类似风险的习惯做法作为证据。马萨诸塞州保险法规定：除非不实陈述增加损失风险，否则不能视为对重要事实的不实陈述。使用这种方法，如果投保汽车保险，家中有一个20岁的青年人与投保人共开一辆车，而投保人告诉保险人家中没有25岁以下的人开车，由于汽车保险人按惯常做法对于年轻、单身驾车人收取较高的保费，显然，投保人所陈述的事实已经增加或严重影响保险人承保的风险，构成了被保险人的不实陈述。

2、影响损失法。这是一种比较极端的方法使用不如前一种广泛。这种方法通常规定：不论事实本身的重要性如何，如果这种不实陈述从本质上并未造成承保财产损害的增加或导致其灭失，就不能使保险合同失效。

三、如实告知义务导致解除合同的免责性与一般性免责条款的关系

如实告知义务的违反致使保险人有权不承担给付保险金的责任，该结果看似与被保险人违反免责条款而导致保险人不承担给付保险金的责任相同，因此审理案件时容易将二者混淆。投保人常以保险人未尽对免责条款的明确说明义务来作为抗辩理由，这显然是对如实告知义务的错误理解。值得注意的是，如实告知义务是投保人订立保险合同时必须履行的基本义务，其构成了诚实信用原则的重要方面，但如实告知义务不是投保人和保险人意思表示一致产生的义务，而是保险法直接规定的先合同义务，不构成保险合同的内容。而免责条款是保险合同的重要组成部分，违反免责条款中的义务是违约行为，其结果导致保险人有权不支付保险金，而且一般不存在退还保险费的问题。

就如实告知义务而言，如投保人在订立合同时违反诚实信用原则对重要事实进行隐瞒，即合同成立时已经存在保险事故或保险事故发生的极大风险，这明显与保险合同的射幸性质和保险的目的相悖。投保人如实告知义务的履行决定着保险人是否订立合同，对保险人的利益有着重大影响，是保险合同成立的基础，投保人真实告知关于保险合同的重要事实之义务是法定的先合同义务。因此，保险人在合同中对告知义务本身及违反义务后果进行说明和提示后，无需对免责义务另外再作额外的明确说明。如果投保人未履行如实告知义务而导致合同解除，保险人对合同解除前发生的保险事故无须承担赔偿责任。此种免责并不属于合同中特别约定的某些免责范围内，而是合同约定和保险法第十七条规定的对违反如实告知义务而导致解除合同的直接法律后果。

四、有关保险人是否履行如实告知义务的审查。

保险合同中的履行告知义务属于双向告知义务，即订立保险合同，首先是保险公司应当向投保人说明保险合同的条款内容。《保险法》第17条规定，保险人应当向投保人说明保险合同的条款内容，并可以就被保险人的有关情况提出询问，投保人应如实告知。《保险法》第17条第2款规定，对投保人应当告知的重要事实为“足以影响保险人决定是否同意承包或者提高保险费配率的”，和该条第四款规定的“对保险事故发生有严重影响的”。

我国保险法依据投保人的主观过错，将不履行告知义务分为投保人故意不告知和过失不告知两种，并对这两种不履行如实告知义务的后果做了明确的规定。根据《保险法》第十七条的规定，投保人故意不履行告知义务的，无论是否发生事故，保险人都有权解除保险合同，对已经发生的保险事故，保险人不承担保险金赔偿或给付责任，并且可以不退还保险费;如果投保人因过失没有履行如实告知义务，只有当不告知的情况足以对保险人承保决定和费率确定产生影响，保险人才有权解除合同;如果解除前已经发生保险事故，则只有当投保人未履行告知的行为对该事故的发生有严重影响时，保险人才可以免于承担保险赔付责任，并可以不返还保险费。由此可见，并非所有的未如实告知都构成告知义务的违反，保险人都可以据以免除保险责任。

我国立法对故意违反告知义务的行为认定过于宽泛，对投保人的要求相当严格，也许是考虑到故意违反告知义务往往构成保险欺诈;而过失违反告知义务的规定较为合理，与各国保险法如实告知规则类似，其中关于“足以影响保险人决定是否同意承保或提高保险费率”的认定，基本与关于重要事实认定的国际惯例一致。

投保人违反如实告知义务，发生保险事故之前，保险人可以解除保险合同没有疑问。值得讨论的是，如果保险事故已经发生，而未告知的事项对该事故的发生并无影响，则保险人是否可以解除合同或者免于承担保险责任。换言之，保险人依据投保人告知义务的违反而解除合同，是否以未告知的事项与发生的保险事故有因果关系为必要前提。

对此，各国立法主要有因果关系说和非因果关系说两种相反的立场。我们认为，基于诚实信用与公平原则的多方面考虑，因果关系说更为可取。投保人违反告知义务，保险事故发生前，保险人可以行使解除权;保险事故发生后，如果未告知的事项与保险事故的发生没有任何关系，则承保风险并没有因投保人的过错行为而增加，保险人没有理由不承担已经发生的损失。

这样的做法既考虑到告知义务赖以产生的诚信原则，同时也照顾到保险合同的利益均衡，是可取的。我国《保险法》第十七条的规定不但考虑到投保人的主观过错程度，同时考察告知义务违反与保险事故之间的因果联系，而且行使解除权与承担已经发生的保险责任并不必然冲突。

五、投保人未履行如实告知义务的后果

根据法律规定，投保人不履行告知义务，其法律后果是：(1)投保人故意隐瞒事实，不履行如实告知义务的，或者因为过失未履行的，保险人可以决定是否承保或增加保险费，保险人有权解除保险合同。(2)投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对保险合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。(3)投保人因过失未履行如实告知义务的，对保险事故发生有严重影响的，保险人对于保险合同解除前的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但可以退还保险费。

投保人违反如实告知义务，并不产生保险合同无效的后果，保险人只是有条件地取得解除保险合同的权利。保险人因投保人违反如实告知义务而取得解除保险合同的权利，称之为保险人的解约权。因为投保人违反如实告知义务，使得保险人承保风险后实际处于很不利的地位，保险人是在没有了解真实情况的前提下同意承保，法律若继续维持保险合同的效力对保险人不公平，反而会鼓励投保人不履行如实告知义务。所以，投保人违反如实告知义务，保险人应当取得相应的补救。

因违反告知义务所产生的解除权，在保险合同成立的同时即已发生，不问保险人的保险责任是否已经开始。另外，此项解除权不限于保险事故发生前，才能行使，在保险事故发生后，也可以行使。保险人多在保险事故发生后，才发现有违反的事实，此时即有解除的必要。但为使法律关系早日确定起见，保险法应规定解除权的除斥期间。

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1、如实告知义务

（1）含义

如实告知义务又称据实说明义务，如实披露义务。告知是指投保人在订立保险合同时对保险人的询问所作说明或者陈述，包括对事实的陈述、对将来事件或者行为的陈述以及对他人陈述的转述。

（2）告知的主体

《保险法》第17条第1款规定：“订立保险合同，保险人应向投保人说明保险合同的条款内容，并可以就保险标的或者被保险人有关情况提出询问，投保人应当如实告知。”这一条款明确规定了投保人的如实告知义务，投保人是当然的主体；至于被保险人是否具有同样的义务，中国保险法没有明文规定，但是在人身保险中当投保人与被保险人不是同一人时，投保人对被保险人的健康状况投保人很难清楚地了解，若被保险人不负如实告知的义务，必将大量地增加合同风险，甚至出现难以防范的道德风险，其将危及到保险行业的稳定发展。

（3）如实告知的内容告知的目的是使保险人能够准确的了解与保险标的危险状况有关的重要事实。重要事实是指能够影响一个正常的谨慎的保险人决定是否接受承保或者据以确定保险费率或者是否在保险合同中增加特别约定条款的事实。投保人所应如实告知的重要事实通常包括下列四项：一是，足以使被保险人危险增加的事实；二是，为特殊动机而投保的，有关这种动机的事实；三是，表明被保险危险特殊性质的事实；四是，显示投保人在某方面非正常的事实。具体到每份保险合同，重要事实的范围又会依其保险种类的不同而各异。就人身保险而言，告知的事实多与健康状况有关，同时保额达到一定的额度时一般都会安排被保险人进行体检。有人认为，投保人所应当如实告知的重要事实的范围因为体检医师的介入而缩小甚至免除，凡是体检医师通过检查可以发现的病症，投保人与被保险人都不负告知义务；即使体检医师因学识经验不足未能发现，后果也由保险人承担。对此观点，首先，体检医师只是对其体检的项目负责；其次，体检项目是保险人根据投保人、被保险人的告知以及被保险人的年龄及投保额进行列出的，当其隐瞒有关情况时，保险人无法根据经验列出需要体检项目；最后，体检医院与保险人只是一种合作关系，体检医师既不可能自己掏钱为被保险人增加体检项目同时也并不能保证现有的体检结果准确无误。

（4）违反如实告知的法律后果

《保险法》第17条规定：“……投保人故意隐瞒事实，不履行如实告知义务的，或者因过失未履行如实告知义务，足以影响保险人是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除保险合同。

（5）关于如实告知义务的一则案例的思考：

2000年5月，某公司42岁的业务主管王某因患胃癌（亲属因害怕其情绪波动，未将真实病情告诉本人）住院治疗，手术后出院，并正常参加工作。8月24日，王某经同事推荐，与之一同到保险公司投保了人寿险。王某在填写投保单时并没有申报身患癌症的事实，也没有对最近是否住过院及做过手术进行如实说明。2001年7月，王某病情加重，经医治无效死亡。王某的妻子以指定受益人的身份，到保险公司请求给付保险金。保险公司在审查提交有关的证明时，发现王某的死亡病史上，载明其曾患癌症并动过手术，于是拒绝给付保险金。王妻以丈夫不知自己患何种病并未违反告知义务为由抗辩，双方因此发生纠纷。

思考：王某是否履行了如实告知义务。

2、保证义务

保证是指投保人或被保险人对在保险期限内的特定事项作为或不作为向保险人所做的担保或承诺。保证分为明示保证和默示保证。

（1）明示保证

是以书面形式载明于保险合同中，以“被保险人义务”条款表达的一类保证事项。

（2）默示保证

是指虽未以条款形式列明，但是按照行业或国际惯例、有关法规以及社会公认的准则，投保人或被保险人应该作为或不作为的事项。

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